★ 同一 e-mail 只能報一組(男女生email不可相同)。 ★ 同組情侶只須一人住址於三重市即可。
【七夕花火戀】活動報名表 |
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男生資料 |
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姓 名:
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出生年:民國 年
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電 話: 室內電話: | ( ) 分機 行動電話: (至少選其一填之)
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住 址: 縣 市 台北市 基隆市 台北縣 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 桃園縣 苗栗縣 台中市 台中縣 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 台南市 台南縣 高雄市 高雄縣 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 南海諸島 釣魚台列嶼 區 域 路 街 大道 段 巷 弄 號 樓之
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E-mail: (不可重複) |
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♀ |
女生資料 |
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姓 名:
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出生年:民國 年
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電 話: 室內電話: | ( ) 分機 行動電話: (至少選其一填之)
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住 址: 縣 市 台北市 基隆市 台北縣 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 桃園縣 苗栗縣 台中市 台中縣 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 台南市 台南縣 高雄市 高雄縣 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 南海諸島 釣魚台列嶼 區 域 路 街 大道 段 巷 弄 號 樓之
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E-mail: (不可重複) |
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上傳【卿卿我我情人照】一張 ( 500KB ~ 1MB ) |
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網址::http://www.sco.gov.tw/activity/2008/Valentine/index.asp
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